魂断麻桂剂：姚梅龄先生之母被误治，祝味菊先生误治其岳母，都是因为忽略了仲景说的这三个字

本文为觉行明灯公众号“桂林古本”系列连载文章（可点击进入查看）第40篇，这篇我们接着前文继续聊麻附辛和麻附甘。

姚梅龄先生在《临证脉学十六讲》中，介绍了自己对麻附辛的独到理解，并讲述了其母亲被医生误用麻附辛的案例，无独有偶，《祝味菊医案经验集》也收录了祝味菊先生用麻桂剂误治自己岳母的案例，觉行明灯认为这两个案例中，医家所犯的错误是类似的，这也是当下经方爱好者们容易犯的错。因此觉行明灯摘录姚梅龄和祝味菊先生的文章（以下蓝字部分），并加以注解分析（以下黑字部分），来加深对麻附辛的认识，减少麻附辛的滥用。

姚梅龄先生

《临证脉学十六讲》摘录

实际上，麻黄附子细辛汤是针对少阴表证解表的，单凭一个脉沉就判断为太少两感是不足取的，必须结合有无里证进行诊断。倘若无少阴里证的表现，太少两感的诊断就无依据，如果错辨错治，可能会导致病人的死亡。

觉行明灯注：麻附辛只是少阴病表证方，如果有里证就不合适用了。姚梅龄先生认为，由于麻附辛没有少阴里证，因此不是“太少两感”。他认为麻附辛并非太少两感的这个结论是对的，但其依据却有些问题。

真正的伤寒“太少两感”出现在《伤寒论》92条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”

觉行明灯注：实际上这个条文也并非“太少两感”。在赵开美摹刻宋本《伤寒论》的“伤寒例”中，已经明确了“太少两感”的真正定义是“若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛，口干，烦满而渴”，跟“伤寒医下之”这个条文并没有关系。

但宋本定义的“太少两感”有证无方，看起来就像在重复《黄帝内经》中的相关内容，即便文字有所变通，也还是容易被读者所忽略，相较宋本而言，桂林古本进一步详细列出了“传经病热”和“两感于寒”多个方证，如果要搞明白“两感于寒”，恐怕还是得要研究桂林古本。

注意啊，这才是真正的太少两感！张仲景把它的特征描述出来了，而且张仲景在这里写得十分客观。他说这个病人“下利清谷”，所谓“下利清谷”，一是，完谷不化，泻下不消化的食物；二是，粪的颜色很淡，粪中有水，水都是透明的。病机十九条里面不是讲过“澄澈清泠，皆属于寒”吗？张仲景认为这里有少阴的虚寒证。

觉行明灯注：一般认为“清谷”之“清”同“圊”，指的是厕所，此处活用作动词，因此“清谷”是指泻下未消化的食物。伤寒论这条条文后面还有一个“清便自调”，这个“清”亦同“圊”，“清便自调”是说大便已恢复正常。姚梅龄先生将“清”解释为大便颜色清，尽管还引用了内经“澄澈清泠，皆属于寒”作为佐证，却仍然是不太妥当的，因为那样“清便自调”就没办法解释了。

除了有少阴的虚寒证，病人还有症状，还有什么？“身疼痛”。“身疼痛”是一个表证的临床表现，的确张仲景也确定它是表证的临床表现，而且是太阳表证，跟麻黄汤里面的腰疼身痛、骨节疼痛一样，只是程度没有那么重，痛得没那么厉害。因此，张仲景认为出现上述的症状就是太阳少阴同时病。两感来自于后世医家引内经的内容，说这是太阳少阴同时发病，两经同时感受寒邪，这就叫太少两感。

觉行明灯注：这个条文里之所以出现“下利清谷”，是因为“医下之”。前医用了攻下的方子，病人才泻下未消化的食物，也就是说这个条文的病机并非真正的“两感于寒”。在桂林古本“伤寒例”中，仲景给出了太少两感真正的脉证和治法——“若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛、口干、烦满而渴，脉时浮时沉、时数时细，大青龙汤加附子主之。”

“急当救里”首要以四逆汤抢救患者的生命，否则会死人；其次，便是强调此时不可解表。只有“后身疼痛，清便自调者”，再拟桂枝汤。张仲景在此处制订了严格的治疗顺序，可这个时候不要傻到了头，为什么呀？太阳之里就是少阴，患者已经阳气大亏，已经虚寒到了下利清谷，一发太阳之表，汗出便可以亡阳！这样的例子多得很，而且教训深重，包括我的母亲也就是这样故去的。

觉行明灯注：娄绍昆曾说过一段话，恰可以作为本段之注解——“先人已经反复遇到过如此进退维谷的境地，在千万次试错中积累了宝贵的临床经验。这时候对《伤寒论》的熟悉程度就会起到决定性的作用，不然就会歧路亡羊不知所措，不分轻重缓急作出错误的判断。”

她老人家是肺气肿，几年内发作六次，还有五次急性心源性脑缺血，也就是阿斯综合征，心衰缺氧缺血，所以昏迷抽筋发了五次。于是，每次老人家感冒，我就叮嘱亲属（我亲属中有几位是学验双丰的中医）不要轻易用桑菊饮，只要吃两包桑菊饮，必陷入昏迷，因为我母亲的病就是太少两感。本来阳气大虚，治得好不容易好点了，但因为保姆流感传染，没有半天，她老人家突然打了两个喷嚏，流点鼻涕，住院部医生使用了麻黄附子细辛汤，第二天老人家就故去了。

觉行明灯注：庸医杀人，即便是名医姚梅龄的母亲也未能幸免。仲景云：“死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候至微；发汗吐下之相反，其祸至速。而医术浅狭，懵然不知病源，为治乃误，使病者殒殁，自谓其分，至今冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤！”

这时候能发表吗？太少两感能用麻黄细辛吗？那必定出人命。正确的治法是先拟四逆汤，下利清谷完全止住，脉象没有了沉微之象，脉象起来了，有点儿跳动的力度了，而且还想吃点东西了，再以桂枝汤小和之，即使有身疼痛也不能用麻黄。

觉行明灯注：姚梅龄先生母亲的医案和这个条文还是有区别，条文里头是伤寒用了下法才下利清谷，用了四逆汤救里之后，恢复到了太阳病的状态。而姚梅龄先生的母亲应该平常已经是“阳气大亏”的状态，一遇外感伤寒就直接“虚寒到了下利清谷”、脉有“沉微之象”，这种即便是用四逆辈救回，后续也不一定能用桂枝汤。

还有一点值得提出来，很多人看到伤寒发热一定执着于用麻桂剂来退烧，但其实四逆辈本身也是可以退烧的，而且有些烧只能靠四逆辈来退。

姚梅龄的叔祖父姚国美就遇到过这种情况，1924年冬，姚国美的哥哥（也就是姚梅龄的祖父）患病，高热不退，姚国美邀请谢双湖前来会诊，谢双湖见病人高热面赤，烦躁不寐，切脉时刚掀开被子，病人便立即拉被子盖上手腕，又见其脉浮大而空，因此毅然断为“阴盛格阳”，拟投姜附重剂，当时姚国美建议于方中加桂枝八分，却遭到谢双湖毫不留情的斥责，认为姚国美表里不分，姚国美虚心接受。结果，按谢双湖处方一剂即热退人安。

在此尚需强调一点，桂枝汤可不是发汗剂。虽然桂枝汤可以治疗太阳中风汗出，但其主要的作用是调和营卫，其实桂枝汤还有点儿收汗作用。这时连桂枝汤都不可以用，就更别说用麻黄、细辛了。那些讲麻黄附子细辛汤是治疗太少两感，而且还把这些内容写进教材的人，害人不浅。

觉行明灯注：桂枝汤是发汗剂，这点仲景在《伤寒杂病论》原文中已经反复明示，例如：①伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。②伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮紧者，可更发汗，宜桂枝汤。③阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。④太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。⑤病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。……诸如此类的条文很多。

麻黄附子细辛汤主要治疗寒邪直中少阴之表，证见发热，轻度恶寒，无汗，脉沉，或兼有弱，或兼有细，无头痛，无项强，无体痛，在杂病里可以出现腰痛，得之二三日。这是由于少阴阳气不足，轻度的虚，所以寒邪直中少阴，但不是阳气大虚，寒邪压抑于里，所以见到脉沉，而不是脉微。更不会出现下利清谷、但欲寐、肢厥，“以其无里证”故也，加之阳气也没有虚到如此地步；但正气与寒邪相争于里，则“反发热”。所以以附子驱寒助阳，麻黄“发其阳”，发散少阴表寒，细辛亦发少阴，并能通彻表里。

觉行明灯注：姚梅龄先生这一段说得非常好！很多人一见少阴病脉沉发热就投以麻黄附子细辛汤，全然不顾病人是否下利厥逆，误矣！“无里证”这三个字一定要深深刻在我们的脑海中。

有读者可能会问，仲景在麻附辛条文中可没说要“无里证”呀？但读者需要注意，仲景行文经常是“草蛇灰线，伏脉千里”，因此对于伤寒论的条文一定要相互串起来看，在麻附甘条文中，仲景既然说了“二三日无里证”，那么麻附辛条文所说的“少阴病始得之”，言下之意也是“无里证”的。而且细辛走而不守，麻附辛发汗之力显然更强，用麻附甘“微发汗”尚且应该无里证，那么用麻附辛应该无里证自然是不言而喻的。

而且仲景还说了“下利清谷不可攻表”、“厥逆脉紧不可发汗”、“少阴病但厥无汗，而强发之，必动其血”，这些都提示少阴病出现下利或厥逆时，是不能用麻附辛或麻附甘来发汗的。还有一点值得注意，如果脉细数沉，同样是不可以用麻附辛和麻附甘的，因为仲景还打了个补丁说：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”

祝味菊先生

《祝味菊医案经验集》摘录

看完姚梅龄先生的论述，我们再来看看《祝味菊医案经验集》所记载的一则麻桂剂误案：

岳母王太夫人，躯体肥硕，形盛气虚，长夏恣饮冰啤酒冰西瓜冰开水等，忽发寒热，肢酸无汗，舌苔湿腻而白，脉来沉细而数，知其中寒而有外感也，与麻桂解表、姜夏温中，不应，热如故，西医验血无所得，白细胞正常，便闭小溲少。

觉行明灯注：祝味菊的岳母起病原因是“恣饮冰啤酒冰西瓜冰开水等”，提示病人可能是有里证的，再看患者脉象是沉细而数，这说明已经是有里证了，仲景曾说“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”，此时连麻附甘麻附辛尚且不可用，祝味菊用麻桂剂属于大误，即便有“姜夏温中”也是不行的，治病是讲究次第的。

因其无汗，再与前药温覆之，躁烦益甚，舌苔白滑如故，面赤颧热，频呼冷饮，饮又不多，汗始终不出，问其胸脘痞满否，自言无有苦楚，再与前方加重进服，不意热度暴升至106°F，仍言如此甚适。余知有变，急延西医诊视，亦不得要领，不逾时竟溘然长逝矣。

觉行明灯注：结合医案信息来看，其岳母再次服药后“面赤颧热”，已经是里阴格阳、浮阳外越之兆，仲景曾说“其面戴阳，下虚故也”（当然了，“面赤”也不一定就是阴盛格阳，每个症状背后都有多种可能的病机，因此我们需要四诊合参）。此案还有个比较值得关注的症状——“频呼冷饮，饮又不多”，喻嘉言《寓意草》记载的假热真寒医案中，病人也有类似表现，即“索水到前复置不饮”：

“徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前复置不饮（他要水喝，把水送到他面前，他又放下不喝），异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。”有一个医生见此情景，便着急要给病人用承气汤，但喻嘉言给病人诊脉发现其脉“洪大无伦，重按无力”，于是质问道：“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜、附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄、芒硝乎？惟用姜、附，所谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑？”

于是喻嘉言给病人用了通脉四逆汤加减，病人服药后“以重绵和头覆之，缩手不肯与诊”，于是喻嘉言再与前方一剂，病人微汗寒战，戛齿有声，热退而安。

大家看到这段，有想起什么来吗？

在1924年的冬天，谢双湖给姚梅龄的祖父看病时，看他盖着厚被子，说这是：“身大热反欲得衣者，热在皮肤寒在骨髓也”，病人反驳道：“他们要我盖的，我都热得很啊，我都热得要死。这老三姚国美强迫我盖的，我哪愿盖啊！？”而这个时候，让姚家折服的名场面来了，谢双湖对病人说：“我替你诊脉，掀开你的被子，你马上拉被子就盖上手腕干什么？哪个叫了你盖啊？你还有热？你都寒骨髓里去了！”

谢双湖这一句，和喻嘉言说的“缩手不肯与诊”是不是有异曲同工之妙？行文至此，觉行明灯有诗叹曰：

少阴虚寒辨非难，难在阴邪热象涵。

若非四诊入微辨，病家争度生死关。

以上两个误案讲完，咱们再来总结一下：

少阴误汗祸非轻，表里虚实须辨明。

麻附辛甘虽解表，病无里证方可凭。

厥逆下利脉沉细，急投姜附莫迟疑。

莫道经方随手效，一失毫厘命即倾。