结直肠癌的治疗手段主要采取以手术为中心，辅以放化疗和靶向治疗的综合治疗模式。目前，以程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）/程序性死亡配体-1（PD-L1）单克隆抗体为代表的免疫检查点抑制剂在多种恶性肿瘤的研究和治疗中取得重大突破，成功地在多种以前难以治疗的实体肿瘤中实现了长期持久的反应。纳武利尤单抗（）、帕博利珠单抗（）等PD-1抑制剂已被获得批准用于微卫星不稳定的转移性结直肠癌患者，成为结直肠癌免疫治疗的一种重要策略。
目前CSCO指南和NCCN指南都推荐肠癌患者常规进行MMR/MSI的检测来预测免疫治疗疗效，同时也新增POLE/POLD1的检测来预估免疫治疗疗效。
关键生物标志物
1、MMR/MSI
微卫星不稳定性（MSI）和错配修复缺陷（dMMR）是肠癌免疫治疗的核心生物标志物。约15%的肠癌患者属于MSI-H/dMMR型，其肿瘤因基因突变积累产生大量新抗原，易被免疫系统识别。PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）对此类患者的客观缓解率可达40%-60%，部分患者甚至实现长期生存。
MMR常规推荐免疫组化的方法学进行检测，MSI检测可采用PCR⁃毛细管电泳法或二代测序进行。使用PCR⁃毛细管电泳法检测MSI时可按照美国国家癌症研究院（ ，NCI）5个微卫星位点（2个单核苷酸重复序列：BAT25、BAT26，3个双核苷酸重复序列、和），也可全部采用单核苷酸序列（包含BAT25、BAT26、NR⁃21、NR⁃24和NR⁃27/MONO⁃27）。使用二代测序进行MSI检测，可以分析几十个到几百个微卫星位点。MMR免疫组织化学检测和MSI PCR/二代测序检测各有优缺点，需要根据实际情况选择更为合适的检测方式，必要时可互相补充和验证。
MSI状态检测方法学比对
分子水平的MSI检测结果与蛋白质水平的MMR检测结果高度一致，一般情况下，dMMR表现为MSI⁃H表型，pMMR表现为MSI⁃L/MSS表型，一致性可高达92%~99.74%。对于MMR与MSI结果不一致的情况，建议首先进行复核，排除检测或判读不当导致的结果不一致，若排除之后结果仍不一致，可能原因有以下几方面，基因的错义突变导致蛋白功能丧失但抗原保留，从而不影响其免疫组织化学表达；MSI⁃H也可能由其他基因变异导致；dMMR/MSS情况的发生可能归因于某些MMR蛋白的缺失被其他蛋白的功能补偿所掩盖；部分患者在新辅助治疗后MSH6表达会出现不同程度的丢失，但MSI检测为MSS。
2、POLE/POLD1
POLE/POLD1基因是DNA合成和损伤应答相关基因，部分发生在POLE/POLD1蛋白DNA外切酶结构域的突变会导致肿瘤超突变。这种功能性突变使肿瘤中免疫原性突变数量和质量提高T细胞被激活、功能增强，改善肿瘤免疫微环境，因此预后较好且对免疫治疗更敏感。2%~8%的MSS/pMMR型结直肠癌具有体细胞POLE功能性突变，而POLD1突变极其罕见。
近年研究显示，POLE/POLD1是一种潜在的预测免疫治疗疗效的分子标志物，POLE/POLD1突变患者对免疫检查点抑制剂治疗反应良好。此外，具有POLE和POLD1突变的Ⅱ~Ⅲ期结直肠癌患者预后更好。
3、其他标志物
PD-L1表达：部分MSI-H/dMMR阴性患者可能通过PD-L1高表达获益，需结合其他指标综合评估。
肿瘤突变负荷（TMB）：高TMB患者免疫治疗响应率更高，但尚未成为肠癌标准。
虽然PD-L1和TMB都有泛癌种免疫治疗的适应症，但是不推荐常规进行检测。
免疫治疗：从晚期到早期的全程管理
1、晚期姑息治疗
指南针对晚期结直肠患者免疫治疗推荐
对于转移性肠癌，免疫治疗已从后线治疗逐步转向一线治疗，并成为 MSI-H/dMMR 患者的一线标准。
1.1单药治疗
2021年，帕博利珠单抗获批了结直肠癌的新适应症，用于一线治疗微卫星不稳定性高/错配修复缺陷基因特征的不可切除或转移性结直肠癌，这也是第一个在国内获批用于治疗肠癌的免疫方案，该适应症基于-177的阳性结果。帕博利珠单抗PFS优于化疗（16.5个月vs8.2个月，HR=0.60，P=0.0002)两组的中位OS分别是未达到（NR）vs36.7个月（HR=0.74，P=0.0359），其中12个月OS率分别是78%vs74%，36个月OS率分别是61%vs50%。
-177研究结果
-177研究奠定了微卫星高度不稳定/错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）mCRC免疫疗法的一线治疗地位
1.2双免治疗
III期 8HW研究旨在比较NIVO+IPI与NIVO或化疗的疗效及安全性，研究结果显示，中位随访31.5个月，双免组和化疗组患者中位无进展生存期（PFS）分别为未达到和5.9个月，24个月PFS率分别为72%和14%。安全性方面，双免组3-4级治疗相关不良事件（TRAEs）明显低于化疗组（23%vs.48%），研究结果支持NIVO+IPI作为MSI-H/dMMR mCRC患者的标准一线治疗方案。基于 8HW研究结果，中国国家药品监督管理局（NMPA）已于2024年10月批准了NIVO+IPI联合方案的上市申请。
1.3MSS 型突破
免疫治疗在MSS CRC中疗效有限。和MSI-H肿瘤相比，MSS CRC具有不同的分子机制和肿瘤微环境（TME），肿瘤突变负荷显著更低，TME的免疫抑制和免疫耗竭也更为明显。尽管如此，免疫治疗在MSS CRC中已经进行了一系列探索，和酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、血管内皮生长因子抑制剂（抗VEGF）和化疗的联合策略也在临床试验中进行检验。MSS CRC是免疫治疗临床研究的重要目标人群。但是单药疗效不佳，ORR不超过10%，而联合抗VEGF TKI、其他免疫调节药物和BRAF抑制剂更为有效。未来尚需要更多研究探索发现MSS型结直肠癌免疫治疗的最佳策略和方式。
2、新辅助治疗
MMR/MSI检测目前已被多项指南推荐作为结直肠癌治疗全局分类标准。POLE/POLD1基因突变亦是近年来作为免疫治疗生存获益的全新指标。针对dMMR/MSI-H局部进展期直肠癌，目前NCCN和CSCO指南推荐优先使用免疫治疗。NICHE系列研究、MSKCC和PICC等研究分别证实了免疫治疗在dMMR/MSI-H局部进展期结直肠癌患者中的应用价值，研究显示65%~100%的患者能达到完全缓解，显著提高了功能保护和生存获益。虽然MSI-H/dMMR结直肠癌免疫新辅助治疗取得较高的pCR，但仍需探索能否转化为生存获益；新辅助免疫治疗时长与是否需要术后辅助治疗仍需探索直肠癌cCR采取观察等待取得较好结果，结肠癌是否可以避免手术？这些问题，随着更多免疫为基础联合方案的研究进展，逐步会趋于明晰。
指南针对新辅助免疫治疗推荐
总结
目前在后线治疗中MSI-H/dMMR单免/双免均进入指南，已获得临床认可；一线治疗中，MSI-H/dMMR CRC单免和双免均完胜标准治疗，进入指南，获批适应症，但目前来看一线治疗更推荐单免或双免亦或是联合其他疗法，目前暂无定论还需更多的临床研究来证实；新辅助治疗领域MSI-H/dMMR CRC 免疫治疗的前景无限好已获指南初步推荐；辅助治疗领域，尽管目前证据有限，但多项研究探索免疫治疗在术后辅助阶段的应用，尤其是高风险患者。例如，PD-1 抑制剂联合化疗可能降低复发风险，但需进一步验证。
通过精准识别免疫治疗的优势人群，结合动态监测和联合策略，我们有望大幅改善患者预后。对于肠癌患者，建议尽早咨询专业医生，通过基因检测制定个体化方案，抓住免疫治疗的黄金窗口。未来，随着技术进步和研究深入，基因检测与免疫治疗的结合将为肠癌防治带来更多突破。