QICC2017 | 陈韵岱：OCT能否指导临床决策及证据

QICC2017 | 陈韵岱：OCT能否指导临床决策及证据

解放军总医院陈韵岱

光学相干断层成像（OCT）是利用波长近似于红外线的光波和新的高分辨率断面成像模式、将新发展的光学技术与超灵敏探测合为一体，加上现代计算机图像处理的一种断层成像诊断技术。具有扫描速度快、分辨率高等特点，是目前临床应用的分辨率最高的腔内影像技术，用于评价动脉粥样硬化斑块的性质、识别易损斑块，评价支架置入后的即刻效果以及远期内膜覆盖情况，明确支架内血栓的形成原因等。应用OCT评价冠脉病变并指导制定介入治疗策略，可以提高介入治疗效果并改善患者预后。2013年ESC稳定心绞痛指南中将OCT列为IIB类推荐，2014年ESC/EACTS指南提升OCT推荐级别为IIA，中国的OCT专家共识也对OCT的临床应用进行了规范和推荐。已发表的OCT指导介入治疗的系列研究，为应用OCT指导介入治疗提供了循证医学证据。

CLI-OPCI研究在意大利的3个中心连续入选了670名患者并随机分组，335名仅凭造影指导PCI（造影组），另外335名患者应用造影+OCT指导PCI（OCT组），研究的主要临床终点为12个月心源性死亡或非致死性心肌梗死（MI)发生率，次要终点为短期死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死（MI)发生率和12个月死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死（MI)、靶病变重建（TLR）和确定的支架血栓发生率，结果显示OCT组12个月心源性死亡（p=0.010），心源性死亡或MI（p=0.006），和死亡、心梗或血运重建（p=0.044）的风险更低。

CLI-OPCI Ⅱ研究是CLI-OPCI Ⅰ研究的延伸，分析了OCT指导的超过1000处病变植入支架，旨在通过OCT的特征来揭示不理想的支架释放的临床结果，结果发现31%的病例支架释放不是太理想，而支架释放不理想是导致患者再次介入手术原因，MACE事件明显升高，应用OCT指导有显著的临床获益。CLI-THRO研究发现亚急性血栓病例的不理想支架释放现象更多，亚急性血栓的患者常会发生与手术相关的问题，包括支架膨胀不全，边缘夹层和参考血管变窄等。

Ⅰ研究是一个多中心、前瞻性的观察性研究，旨在探讨应用OCT优化冠脉造影指导的支架置入策略，研究中先通过冠脉造影确定置入支架的长度，然后进行OCT检查，再根据OCT结果调整支架置入的策略，最后对比结果的变化。研究主要发现术中行OCT检查改变了约60％患者的手术策略，主要表现在增加或缩短了支架的长度，提示OCT可以优化介入医生的治疗策略。在 I和II的基础上， III证实了OCT指导的支架术不劣于IVUS。

研究是一项多中心、随机、对照、非盲研究，在患者中，对比OCT指导PCI和造影指导PCI结果。结果显示PCI术后OCT指导组FFR数值高于造影指导组（P=0.005），OCT指导组FFR＞0.90患者显著高于造影指导组（P=0.0001），支架膨胀＞79.4%，MLA＞5.44mm²是FFR＞0.90的预测值。

中国的研究是一项应用OCT评估了斑块侵蚀导致ACS的患者的单中心、前瞻、非对照，概念验证研究，对于冠脉的侵蚀性病变予以抗凝治疗。该研究显示对于55例ACS患者，47名患者达到血栓体积减少50%（一级终点），22名患者没有残余血栓，最小血流面积从1.7（1.4,2.4）提高到2.1（1.5,3.8）mm²，但该策略需要开展多中心临床研究进一步验证。

上述临床研究验证了OCT相比冠脉造影能够明显优化支架置入（CLI-OPCI Ⅱ，CLI-THRO），改变手术策略（ Ⅰ，Ⅲ，），提高术后FFR水平（），改善预后（CLIO-PCI Ⅰ），改变临床事件方面并不劣于IVUS（ Ⅲ），为应用OCT指导临床决策提供了坚实的循证医学证据。